1. Wer ist betroffen?
Ich selbst Mein*e Freund*in bzw. Lebenspartner*in (verheiratet/unverheiratet) ein mir nahestehender Mensch (Familienkreis, Freundeskreis, Arbeitsumfeld) eine mir bekannte Person eine mir unbekannte Person Ich habe von einer Diskriminierung bzw. Gewalttat gehört anderes, und zwar:
2. Welcher Diskriminierung oder Gewaltform bzw. welchen Gewaltformen ordnest Du den Vorfall zu? Mehrere Antworten möglich.
4. Befand sich der Tatort in Sachsen-Anhalt?
nein, anderes Bundesland ja
Welcher Landkreis bzw. kreisfreie Stadt? (nur eine Antwort)
Altmarkkreis Salzwedel Anhalt-Bitterfeld Landkreis Börde Burgenlandkreis Dessau-Roßlau Halle (Saale) Landkreis Harz Landkreis Jerichower Land Landeshauptstadt Magdeburg Landkreis Mansfeld-Südharz Saalekreis Salzlandkreis Landkreis Stendal Landkreis Wittenberg anderer Landkreis bzw. kreisfreie Stadt/Gemeinde/Ortschaft
5. Wo genau fand die Tat bzw. der Vorfall statt?
Schule Jugendclub Kneipe Restaurant Diskothek Sporteinrichtung Straßenbahn Haltestelle Deutsche Bahn Bus auf der Straße beim Einkaufen Schwimmbad/Freibad Krankenhaus auf Arbeit durch Kolleg*innen auf Arbeit durch Vorgesetzte auf Arbeit durch andere bei der Polizei, durch Polizeibeamte bei der Polizei, durch andere auf Amt/Behörde, durch Behörden-Mitarbeiter*innen auf Amt/Behörde, durch andere Zuhause, durch Familie Zuhause, durch andere im Internet sonstiger Ort
6. Was ist passiert? Beschreibe bitte hier kurz die Tat bzw. den Vorfall. a) Wie lief die Tat bzw. der Vorfall ab? (möglichst chronologische Darstellung in kurzen Stichpunkten)
b) Äußerliche Beschreibung der tatausübenden Person/en
7. Waren Waffen im Einsatz?
ja nein
8. Gab es Verletzte?
ja nein
Wenn ja, wer ist verletzt worden?
ich selbst eine andere Person
9. Waren bei der Tat noch andere Personen anwesend?
nein ja
Wenn ja, Täter*innen, Opfer oder Unbeteiligte?
10. Hatte die Tat bzw. der Vorfall Deiner Meinung nach auch a) eine lesbenfeindliche Seite?
ja nein ich weiß nicht, weil:
b) eine schwulenfeindliche Seite?
ja nein ich weiß nicht, weil:
c) eine transfeindliche Seite?
ja nein ich weiß nicht, weil:
11. Wenn ja, woran konntest Du die lesbenfeindliche Ausrichtung der Tat bzw. des Vorfalls erkennen? Mehrere Antworten möglich:
Weitere Angaben, die mir wichtig erscheinen:
12. Wenn Frage 10 b mit „ja“ beantwortet wurde: Woran konntest Du die schwulenfeindliche Ausrichtung der Tat bzw. des Vorfalls erkennen? (mehrere Antworten möglich)
Weitere Angaben, die mir wichtig erscheinen:
13. Wenn Frage 10 c mit „ja“ beantwortet wurde: Woran konntest Du die transfeindliche Ausrichtung der Tat bzw. des Vorfalls erkennen? (mehrere Antworten möglich)
Weitere Angaben, die mir wichtig erscheinen:
16. Waren Dir die Täter*innen zuvor bekannt?
ja nein
17. Polizeiliche Erfassung
a) Hattest Du aufgrund der Tat bzw. des Vorfalls die Polizei verständigt bzw. Anzeige erstattet?
ja nein
b) Wenn a) mit „Ja“ beantwortet wurde, hast Du die lesben-, schwulen- bzw. trans*feindliche Ausrichtung der Tat angegeben?
ja nein
c) Wenn a) mit „Nein“ beantwortet wurde, welche Antwort trifft zu?
18. Hast Du das Gefühl, eine Mitschuld an der Diskriminierung/der Gewalttat zu tragen?
nein ja
19. Konntest Du über das Erlebte mit Vertrauenspersonen ausführlich sprechen?
nein ja
Wenn ja, welche Personen waren es? (mehrere Antworten sind möglich)
20. Wenn ja, würdest Du sagen, dass die erhaltene Unterstützung ausreichend war? (0= gar nicht unterstützend; 5=sehr unterstützend)
0 1 2 3 4 5
21. Denkst Du, dass sich durch den Vorfall etwas an Deinem Verhalten verändert hat?
nein ja
22. Wenn ja, welche Antworten treffen zu? Mehrere Antworten möglich:
23. Hast Du bereits früher schon einmal vermutlich auf Grund deiner LSBTIQ*-Zugehörigkeit Diskriminierung, Gewalt oder einen Vorfall erlebt?
nein, bisher noch nicht ja, schon einmal ja, schon mehr als einmal
24. Ist Dir bekannt, dass es bei der Polizei in Sachsen-Anhalt eine (hauptamtliche) Ansprechperson für die Belange von Lesben, Schwulen, Bisexuellen, Transgendern, Transidenten und intergeschlechtlichen Menschen (kurz AP LSBTTI) gibt, die Dir vertrauensvoll weiterhelfen kann?
nein, bisher nicht ja
Fragen zur Person
Bitte gib hier die Angaben zu Deiner Person oder die vom Vorfall betroffene Person ein.
25. Was ist Deine geschlechtliche Identität?
Weiblich Männlich Intergeschlechtlich Trans*, Identitätsgeschlecht weiblich Trans*, Identitätsgeschlecht männlich Non-binäre Geschlechtsidentität Ich lehne eine Definition über meine geschlechtliche Identität ab. Anderes, und zwar:
26. Was ist Deine sexuelle Identität?
Lesbich Schwul Bisexuell Heterosexuell Asexuell Pansexuell Ich lehne eine Definition über meine sexuelle Identität ab. Anderes, und zwar:
28. Lebst Du in einer partnerschaftlichen Beziehung?
ja nein ich befinde mich in einer Trennung
29. Was ist Dein höchster Bildungsabschluss?
keiner Hauptschulabschluss oder ein gleichwertiger Abschluss Realschulabschluss/Mittlere Reife oder ein gleichwertiger Abschluss Abitur/Hochschulreife oder ein gleichwertiger Abschluss Hochschulabschluss anderer
30. Was ist Deine gegenwärtige berufliche Stellung?
angestellt verbeamtet ungelernt/angelernt beschäftigt facharbeitend freiberuflich tätig selbstständig arbeitssuchend berentet/pensioniert Freiwilligendienst im Studium in Ausbildung in der Schule anderes
31. Wo wohnst Du überwiegend?
Sachsen-Anhalt anderer Ort
Welcher Landkreis bzw. kreisfreie Stadt? (nur eine Antwort)
Altmarkkreis Salzwedel Anhalt-Bitterfeld Landkreis Börde Burgenlandkreis Dessau-Roßlau Halle (Saale) Landkreis Harz Landkreis Jerichower Land Landeshauptstadt Magdeburg Landkreis Mansfeld-Südharz Saalekreis Salzlandkreis Landkreis Stendal Landkreis Wittenberg anderer Landkreis bzw. kreisfreie Stadt/Gemeinde/Ortschaft
34. Bist Du augenblicklich in einer dieser Gruppen oder Organisationen aktiv? Mehrere Antworten möglich:
35. Stehst Du uns für Rückfragen zur Verfügung?
ja nein
36. Bist Du damit einverstanden, wenn wir Deine Meldung zusammen mit der Ansprechperson für LSBTTI bei Polizei Sachsen-Anhalt auswerten?
nein ja, aber nur anonym ja, und ich stehe der Ansprechperson für LSBTTI bei der Polizei gern für Rückfragen zur Verfügung und bin damit einverstanden, dass ihr meine Kontaktdaten zu diesem Zwecke zur Verfügung gestellt werden
37. Woher kennst Du die „Zentrale Meldestelle für die Registrierung von Diskriminierung und Gewalt gegen LSBTIQ* in Sachsen-Anhalt“ ?(offene Antwort, max. 3000 Zeichen)
38. Abschließender Kommentar: Was möchtest Du uns noch mitteilen? Welche Fragen haben Dir gefehlt/fandest Du überflüssig? Waren Fragen oder Antwortmöglichkeiten mehrdeutig gestellt? Was können wir besser machen? (offene Antwort, max. 3000 Zeichen)
Vielen Dank, dass Du uns die Informationen zur Verfügung stellst. Wir versichern, dass wir alle Deine Angaben vertraulich behandeln. Die von Dir hier eingegebenen Daten werden elektronisch erfasst und gespeichert. Mehr Informationen findest Du hier: Datenschutzerklärung .
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