Meldung eines Diskriminierungsvorfalls oder einer Gewalttat
gegen LSBTIQ*

Infos zum Ausfüllen des Meldeformulars

Mit den folgenden Fragen bitten wir Dich, uns Auskunft über die Diskriminierung bzw. Gewalttat zu geben, die Du erlebst hast. Du kannst auch über einen Vorfall berichten, der schon länger zurück liegt.

Zur Beantwortung der Fragen gibt es unterschiedliche Antwortoptionen. Diese sind bei jeder einzelnen Frage beschrieben.
Alle Angaben sind grundsätzlich freiwillig. Es dürfen auch Fragen ausgelassen werden.

Wir gewährleisten Deine Anonymität:

Das Meldeformular hast Du über unsere Homepage aufgerufen. Nachdem Du die Fragen beantwortet hast, werden diese von unserer Homepage aus an unsere E-Mail-Adresse weiterverschickt, nicht etwa von Deinem E-Mail-Konto aus. Deshalb erhalten wir das ausgefüllte Meldeformular von Dir anonym.

Aber wenn Du möchtest, dass wir bei Rückfragen und zu Deiner Unterstützung Kontakt mit Dir aufnehmen, kannst Du am Ende des Meldeformulars Deine Kontaktdaten angeben. Wir behandeln diese vertraulich und geben Sie ohne Deine Zustimmung nicht an Dritte weiter.

Fragebogen

Fragen zum Vorfall

Nur für eine betroffene Person, ansonsten weiteren Fragebogen ausfüllen.

1. Wer ist betroffen?

Ich selbstMein*e Freund*in bzw. Lebenspartner*in (verheiratet/unverheiratet)ein mir nahestehender Mensch (Familienkreis, Freundeskreis, Arbeitsumfeld)eine mir bekannte Personeine mir unbekannte PersonIch habe von einer Diskriminierung bzw. Gewalttat gehörtanderes, und zwar:

ggf. Zusatzinfo:

2. Welcher Diskriminierung oder Gewaltform bzw. welchen Gewaltformen ordnest Du den Vorfall zu? Mehrere Antworten möglich.

Beleidigung

verbale Bedrohung / Nötigung

Bedrohung mit körperlicher Gewalt

Erpressung

Diebstahl

leichte körperliche Verletzung

schwere körperliche Verletzung

sexuelle Belästigung

sexueller Übergriff / Vergewaltigung

andere (in Stichpunkten / Eingabe nächstes Feld)

ggf. Zusatzinfo:

3. Von wann bis wann dauerte die Tat bzw. der Vorfall? Beginn:

3. Von wann bis wann dauerte die Tat bzw. der Vorfall? Ende:

4. Befand sich der Tatort in Sachsen-Anhalt?

nein, anderes Bundeslandja

Welcher Landkreis bzw. kreisfreie Stadt?
(nur eine Antwort)

Altmarkkreis SalzwedelAnhalt-BitterfeldLandkreis BördeBurgenlandkreisDessau-RoßlauHalle (Saale)Landkreis HarzLandkreis Jerichower LandLandeshauptstadt MagdeburgLandkreis Mansfeld-SüdharzSaalekreisSalzlandkreisLandkreis StendalLandkreis Wittenberganderer Landkreis bzw. kreisfreie Stadt/Gemeinde/Ortschaft

Welche Stadt/Gemeinde/Ortschaft?

5. Wo genau fand die Tat bzw. der Vorfall statt?

SchuleJugendclubKneipeRestaurantDiskothekSporteinrichtungStraßenbahnHaltestelleDeutsche BahnBusauf der Straßebeim EinkaufenSchwimmbad/FreibadKrankenhausauf Arbeit durch Kolleg*innenauf Arbeit durch Vorgesetzteauf Arbeit durch anderebei der Polizei, durch Polizeibeamtebei der Polizei, durch andereauf Amt/Behörde, durch Behörden-Mitarbeiter*innenauf Amt/Behörde, durch andereZuhause, durch FamilieZuhause, durch andereim Internetsonstiger Ort

Durch wen, falls bekannt:

Bei welchem Anlass?

An welchem Ort konkret?

6. Was ist passiert? 
Beschreibe bitte hier kurz die Tat bzw. den Vorfall.

a) Wie lief die Tat bzw. der Vorfall ab? (möglichst chronologische Darstellung in kurzen Stichpunkten)

b) Äußerliche Beschreibung der tatausübenden Person/en

7. Waren Waffen im Einsatz?

janein

Wenn ja, welche Waffen?

8. Gab es Verletzte?

janein

Wenn ja, wer ist verletzt worden?

ich selbsteine andere Person

Welche Verletzungen?

Falls wer anders verletzt wurde, wer konkret?

Welche Verletzungen?

9. Waren bei der Tat noch andere Personen anwesend?

neinja

Wenn ja, Täter*innen, Opfer oder Unbeteiligte?

Täter*innen

Opfer

Unbeteiligte

Wenn ja, wie viele?

10. Hatte die Tat bzw. der Vorfall Deiner Meinung nach auch a) eine lesbenfeindliche Seite?

janeinich weiß nicht, weil:

ggf. Zusatzinfo:

b) eine schwulenfeindliche Seite?

janeinich weiß nicht, weil:

ggf. Zusatzinfo:

c) eine transfeindliche Seite?

janeinich weiß nicht, weil:

ggf. Zusatzinfo:

11. Wenn ja, woran konntest Du die lesbenfeindliche Ausrichtung der Tat bzw. des Vorfalls erkennen? Mehrere Antworten möglich:

an lesbenfeindlichen Äußerungen des Täters bzw. der Täterin

der/die Täter*innen weiß/wissen, dass ich (bzw. die betroffene Person) lesbisch bin/ist.

An meiner Sichtbarkeit (ban meiner Sichtbarkeit (bzw. die/der betroffenen Person) als Lesbe (z.B. als Paar erkennbar, Hand in Hand, Kuss auf der Straße etc.)

an der Kleidung bzw. szenetypischen Symbolen, die ich (bzw. die betroffene Person) trug

Die Tat ereignete sich an einem unter Lesben bekannten Szeneort/-Treffpunkt (auch näheres Umfeld)

Die Tat ereignete sich zu einem Zeitpunkt, an dem ein öffentliches Szene-Fest für Schwule/Lesben/Bisexuelle/Trans*menschen stattfand (z.B. CSD-Veranstaltung)

Täter*in gab an mir (bzw. an der betroffenen Person) sexuelles Interesse vor

Weitere Angaben, die mir wichtig erscheinen:

12. Wenn Frage 10 b mit „ja“ beantwortet wurde: Woran konntest Du die schwulenfeindliche Ausrichtung der Tat bzw. des Vorfalls erkennen? (mehrere Antworten möglich)

an schwulenfeindlichen Äußerungen des Täters bzw. der Täterin

der/die Täter*innen weiß/wissen, dass ich (bzw. die betroffene Person) schwul bin/ist.

an meiner Sichtbarkeit (bzw. die/der betroffenen Person) als Schwuler (z.B. als Paar erkennbar, Hand in Hand, Kuss auf der Straße etc.)

an der Kleidung bzw. szenetypischen Symbolen, die ich (bzw. die betroffene Person) trug

Die Tat ereignete sich an einem unter Schwulen bekannten Szeneort/-Treffpunkt (auch näheres Umfeld).

Die Tat ereignete sich zu einem Zeitpunkt, an dem ein öffentliches Szene-Fest für Schwule/Lesben/Bisexuelle/Trans*menschen stattfand (z.B. CSD-Veranstaltung)

Täter*in gab an mir (bzw. an der betroffenen Person) sexuelles Interesse vor

Weitere Angaben, die mir wichtig erscheinen:

13. Wenn Frage 10 c mit „ja“ beantwortet wurde: Woran konntest Du die transfeindliche Ausrichtung der Tat bzw. des Vorfalls erkennen? (mehrere Antworten möglich)

An transphoben Äußerungen des Täters bzw. der Täterin.

Der/die Täter*innen weiß/wissen, dass ich trans* bin bzw. die betroffene Person trans* ist.

An meiner bzw. der betroffenen Person Identifizierbarkeit als Trans*mensch.

An der Kleidung bzw. szenetypischen Symbolen, die ich bzw. die betroffene Person trug.

Die Tat ereignete sich an einem unter Trans*menschen bekannten Szeneort/-Treffpunkt (auch näheres Umfeld).

Die Tat ereignete sich zu einem Zeitpunkt, an dem ein öffentliches Szene-Fest (auch) für Trans*menschen stattfand (z.B. Stadtfest, CSD etc.)

Täter*in gab an mir (bzw. an der betroffenen Person) sexuelles Interesse vor.

Weitere Angaben, die mir wichtig erscheinen:

14. Wie alt waren die Täter*innen (ggf. schätzen)?

15. Geschlecht der Täter*innen (ggf. schätzen)?
(Anzahl männlich/weiblich oder nicht erkennbar)

16. Waren Dir die Täter*innen zuvor bekannt?

janein

Falls ja, bitte angeben in welchem Zusammenhang:

17. Polizeiliche Erfassung

a) Hattest Du aufgrund der Tat bzw. des Vorfalls die Polizei verständigt bzw. Anzeige erstattet?

janein

b) Wenn a) mit „Ja“ beantwortet wurde, hast Du die lesben-, schwulen- bzw. trans*feindliche Ausrichtung der Tat angegeben?

janein

c) Wenn a) mit „Nein“ beantwortet wurde, welche Antwort trifft zu?

Weil die Polizei den/die Täter*in nicht finden würde.

Ich möchte bei der Polizei nicht registriert werden.

Die Polizei kann damit nicht umgehen.

Ich halte die Polizei nicht für sensibel im Umgang mit LSBTIQ*.

Wäre mir zu viel Umstand gewesen.

Ich fand die Tat nicht so schlimm, dass ich die Polizei darüber verständigen müsste.

andere Gründe, und zwar:

ggf. Zusatzinfo:

18. Hast Du das Gefühl, eine Mitschuld an der Diskriminierung/der Gewalttat zu tragen?

neinja

Wenn ja, wieso?

19. Konntest Du über das Erlebte mit Vertrauenspersonen ausführlich sprechen?

neinja

Wenn ja, welche Personen waren es?
(mehrere Antworten sind möglich)

Familienangehörige

Freundin / Freund

Lebenspartner*in / Ehefrau/Ehemann

Mitarbeitende queerer und/oder transaffiner Gruppen, Vereine, AIDS-Hilfen

Mitarbeitende nicht-queerer und/oder transaffiner Gruppen, Vereine

medizinisches Personal

Psychologin/Psychologe, Sozialarbeiter*in

sonstige Personen, und zwar:

20. Wenn ja, würdest Du sagen, dass die erhaltene Unterstützung ausreichend war? (0= gar nicht unterstützend; 5=sehr unterstützend)

012345

21. Denkst Du, dass sich durch den Vorfall etwas an Deinem Verhalten verändert hat?

neinja

22. Wenn ja, welche Antworten treffen zu? Mehrere Antworten möglich:

Ich beobachte meine Umgebung aufmerksamer/vorsichtiger.

Ich vermeide Kleidungsstücke und Accessoires, durch die ich in der Öffentlichkeit als LSBTIQ* erkannt werde.

Ich bin jetzt gegenüber neuen Bekanntschaften/Flirts vorsichtiger.

Ich bereite mich auf Gefahren im Vorfeld besser vor. Dies tue ich durch:

Ich habe mir eine neue Wohnung gesucht/bin umgezogen/möchte umziehen.

Ich meide seitdem bestimmte Orte

Anderes, und zwar:

ggf. Zusatzinfo:

23. Hast Du bereits früher schon einmal vermutlich auf Grund deiner LSBTIQ*-Zugehörigkeit Diskriminierung, Gewalt oder einen Vorfall erlebt?

nein, bisher noch nichtja, schon einmalja, schon mehr als einmal

24. Ist Dir bekannt, dass es bei der Polizei in Sachsen-Anhalt eine (hauptamtliche) Ansprechperson für die Belange von Lesben, Schwulen, Bisexuellen, Transgendern, Transidenten und intergeschlechtlichen Menschen (kurz AP LSBTTI) gibt, die Dir vertrauensvoll weiterhelfen kann?

nein, bisher nichtja

Wenn ja, woher kennst Du die Ansprechperson für LSBTTI bei der Polizei Sachsen-Anhalt?

Fragen zur Person

Bitte gib hier die Angaben zu Deiner Person oder die vom Vorfall betroffene Person ein.

25. Was ist Deine geschlechtliche Identität?

WeiblichMännlichIntergeschlechtlichTrans*, Identitätsgeschlecht weiblichTrans*, Identitätsgeschlecht männlichNon-binäre GeschlechtsidentitätIch lehne eine Definition über meine geschlechtliche Identität ab.Anderes, und zwar:

ggf. Zusatzinfo:

26. Was ist Deine sexuelle Identität?

LesbichSchwulBisexuellHeterosexuellAsexuellPansexuellIch lehne eine Definition über meine sexuelle Identität ab.Anderes, und zwar:

ggf. Zusatzinfo:

27. Wie alt bist Du?
(Alter in Jahren)

28. Lebst Du in einer partnerschaftlichen Beziehung?

janeinich befinde mich in einer Trennung

ggf. Zusatzinfo:

29. Was ist Dein höchster Bildungsabschluss?

keinerHauptschulabschluss oder ein gleichwertiger AbschlussRealschulabschluss/Mittlere Reife oder ein gleichwertiger AbschlussAbitur/Hochschulreife oder ein gleichwertiger AbschlussHochschulabschlussanderer

30. Was ist Deine gegenwärtige berufliche Stellung?

angestelltverbeamtetungelernt/angelernt beschäftigtfacharbeitendfreiberuflich tätigselbstständigarbeitssuchendberentet/pensioniertFreiwilligendienstim Studiumin Ausbildungin der Schuleanderes

31. Wo wohnst Du überwiegend?

Sachsen-Anhaltanderer Ort

Welcher Landkreis bzw. kreisfreie Stadt?
(nur eine Antwort)

Altmarkkreis SalzwedelAnhalt-BitterfeldLandkreis BördeBurgenlandkreisDessau-RoßlauHalle (Saale)Landkreis HarzLandkreis Jerichower LandLandeshauptstadt MagdeburgLandkreis Mansfeld-SüdharzSaalekreisSalzlandkreisLandkreis StendalLandkreis Wittenberganderer Landkreis bzw. kreisfreie Stadt/Gemeinde/Ortschaft

Welche Stadt/Gemeinde/Ortschaft?

32. Welche Staatsangehörigkeit hast Du?

33. Bei Doppel-Staatsbürgerschaft, dann „Deutsch und ….“

34. Bist Du augenblicklich in einer dieser Gruppen oder Organisationen aktiv? Mehrere Antworten möglich:

Nein

Schwulengruppe/-Verein

Lesbengruppe/-Verein

Trans*gruppe/-Verein

Gemischte LSBTI-Gruppe/-Verein

AIDS-Hilfen

In einer Sportgruppe für Lesben/Schwule/ Bisexuelle/ Trans*-menschen.

Bürgerinitiativen/ politische Gruppen

Gewerkschaft

Politische Arbeit

Kirche/Glaubensgemeinschaft

Andere, und zwar:

35. Stehst Du uns für Rückfragen zur Verfügung?

janein

Mein Name:

Meine Telefonnummer:

Meine E-Mail:

36. Bist Du damit einverstanden, wenn wir Deine Meldung zusammen mit der Ansprechperson für LSBTTI bei Polizei Sachsen-Anhalt auswerten?

neinja, aber nur anonymja, und ich stehe der Ansprechperson für LSBTTI bei der Polizei gern für Rückfragen zur Verfügung und bin damit einverstanden, dass ihr meine Kontaktdaten zu diesem Zwecke zur Verfügung gestellt werden

37. Woher kennst Du die „Zentrale Meldestelle für die Registrierung von Diskriminierung und Gewalt gegen LSBTIQ* in Sachsen-Anhalt“ ?
(offene Antwort, max. 3000 Zeichen)

38. Abschließender Kommentar: Was möchtest Du uns noch mitteilen? Welche Fragen haben Dir gefehlt/fandest Du überflüssig? Waren Fragen oder Antwortmöglichkeiten mehrdeutig gestellt? Was können wir besser machen?
(offene Antwort, max. 3000 Zeichen)

Vielen Dank, dass Du uns die Informationen zur Verfügung stellst. Wir versichern, dass wir alle Deine Angaben vertraulich behandeln. Die von Dir hier eingegebenen Daten werden elektronisch erfasst und gespeichert. Mehr Informationen findest Du hier: Datenschutzerklärung.

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